Karta zgłoszeniowa na Konferencję Szkoleniową KURS (Kraków, 24-26.04.2015)
Po zgłoszeniu internetowym potwierdzamy drogą mailową uczestnictwo w konferencji.
Opłaty za konferencję należy dokonać do dnia 31.03.2015, a potwierdzenie przelewu należy wysłać na konto mailowe: zsnkurs@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię i Nazwisko: *
e-mail: *
Telefon kontaktowy: *
Data urodzenia i PESEL: *
Adres zameldowania: *
Stopień i symbol niepełnosprawności *
Rodzaj niepełnosprawności(słownie, np.: jeżdżę na wózku inwalidzkim, mam cukrzycę):
Specjalne potrzeby ze względu na niepełnosprawność – napisz nam co jest Ci potrzebne lub czego nie powinno być (np. potrzebna: specjalna dieta, pokój z dostosowaną łazienką, tłumacz języka migowego);
Jeśli poruszasz się na wózku, to na:
Clear selection
Imię i nazwisko opiekuna w przypadku osoby wymagającej opieki:
Jestem opiekunem (podaj imię i nazwisko osoby, której będziesz pomagał/a):
Nazwa Twojej uczelni: *
Adres uczelni: *
Potrzebuję fakturę VAT za opłatę konferencyjną: *
Jeśli tak to podaj dane do faktury VAT(adres wraz kodem pocztowym, a w przypadku uczelni również NIP)
W jakim pokoju chciałbyś/-abyś mieszkać *
(cena za dwie doby)
Godzina przyjazdu lub wyjazdu *
JEŚLI JEST INNA niż planowana ze względu np.: na transport
Tematy, o których pozostali uczestnicy konferencji mogą z Tobą porozmawiać *
Na Twoim identyfikatorze pojawi się pole: ,,porozmawiaj ze mną o...". Wpisz poniżej max. 3 Twoje zainteresowania, tematy na które chętnie porozmawiasz z innymi uczestnikami konferencji (np: działalność w organizacjach, medycyna, sztuka). Dzięki tej opcji łatwiej będzie rozpocząć rozmowę!
Oświadczenie uczestnika Konferencji: *
Wyrażam zgodę na zbieranie i przetwarzanie podanych przeze mnie danych osobowych przez Zrzeszenie Studentów Niepełnosprawnych UEK w celach niezbędnych do organizacji konferencji zgodnie z Ustawą z dn. 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych. Zgadzam się na nieodpłatne przetwarzanie i rozpowszechnianie mojego wizerunku przez organizatorów do wszelkich działań promocyjnych oraz we wszystkich ogólnie dostępnych mediach i publikacjach.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms